Dr. Harald Kischkat

🦷

Zahnarzt
Marktstraße 5 ✦ 58256 Ennepetal ✦ Telefon: 02333/7799 ✦ Fax: 7744
E-Mail: Info@dr-kischkat.de ✦ Internet: www.dr-kischkat.de

Raucherfragebogen (zahnmedizinisch)

Hinweis:
Diese Fragen dienen ausschließlich der zahnärztlichen Behandlungsplanung (z. B. Parodontitis‑Therapie, Wundheilung, chirurgische Eingriffe, Implantate). Bitte beantworten Sie nur, was zutrifft. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Patientendaten

Herr

Frau

Menge (für die zahnärztliche Risikoeinschätzung)

Zigaretten pro Tag (Ø):

Zigarren / Zigarillos pro Woche (Ø):

Pfeife (Befüllungen) pro Woche (Ø):

Andere Produkte (z. B. Kautabak, Snus, Nikotinbeutel) – kurz angeben:

Bei E‑Zigarette/Vape: ungefährer Verbrauch (ml/Tag) oder Zuganzahl/Tag:

Dauer

Beginn des Konsums (Alter in Jahren):

Gesamtdauer (Jahre) – Unterbrechungen mit einrechnen:

Pack‑Years (wird automatisch berechnet, falls möglich):

Falls Ex‑Raucher: seit wann rauchfrei? (Monat/Jahr):

Für Wundheilung & Eingriffe

Letzte Nikotinaufnahme (ungefähr):

Antwort

Nein

Wären Sie bereit, 24 Stunden vor und 72 Stunden nach einem chirurgischen Eingriff auf Nikotin zu verzichten (sofern medizinisch möglich)?

Warum fragen wir das?

Rauchen/Nikotin kann die Durchblutung und damit die Wundheilung beeinträchtigen.
Erhöhtes Risiko für Parodontitis‑Verlauf, Komplikationen nach Extraktionen/OPs sowie Implantat‑Misserfolg.
Ein kurzer Nikotin‑Verzicht um Eingriffe kann das Risiko senken.

Entwöhnung (optional)

Bitte ankreuzen

Nein

Haben Sie früher bereits Tabakentwöhnungsversuche unternommen?

Wenn ja: Anzahl bisheriger Versuche:

Letzter Versuch vor (Monate):

Letzter Abstinenzerfolg (Monate):

Bitte ankreuzen

Nein

Haben Sie Unterstützung oder Hilfsmittel bei Entwöhnungsversuchen genutzt?

Nikotinersatz (Pflaster, Kaugummi, Spray, Lutschtabletten)

Medikamentöse Unterstützung (ärztlich verordnet)

Beratung/Kurs/App (z. B. Raucherberatung, Online‑Programm)

Bestätigung

Ich wurde verständlich über die zahnmedizinischen Risiken von Rauchen/Nikotin (z. B. Parodontitis, Wundheilung, Implantate) informiert.

Ich habe verstanden, dass mein Konsum den Erfolg bestimmter Behandlungen beeinträchtigen kann.

Ich bin einverstanden, dass die Angaben bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden.

Bitte teilen Sie Änderungen Ihres Rauch-/Nikotinstatus bei zukünftigen Terminen kurz mit.

Hinweis zur Datenübermittlung (DSGVO)

Hinweis / Notice:
Wenn Sie die XML-Datei per E-Mail senden, kann unverschlüsselte E-Mail unsicher sein. Wenn möglich, senden Sie eine passwortgeschützte ZIP-Datei und teilen Sie das Passwort separat mit (z. B. telefonisch).
If you email the XML file, unencrypted email may be insecure. If possible, send a password-protected ZIP file and share the password separately (e.g. by phone).

Ich habe den Hinweis gelesen und akzeptiere ihn.

Datum:

Unterschrift:

Zum Drucken und Speichern bitte Bestätigung vollständig ankreuzen und den Hinweis zur Datenübermittlung akzeptieren.