Dr. Harald Kischkat
🦷
Zahnarzt
Marktstraße 5 ✦ 58256 Ennepetal ✦ Telefon: 02333/7799 ✦ Fax: 7744
E-Mail: info@dr-kischkat.de ✦ Internet: www.dr-kischkat.de

Реєстрація | Anmeldung

Нових пацієнтів просимо заповнити цю реєстраційну форму. | Neu in Behandlung tretende Patienten werden um Ausfüllung dieser Anmeldung gebeten.

Дані пацієнта | Patientendaten

Дані страхування | Versicherungsdaten

Професія та контакти | Berufliche Angaben & Kontakt

Анамнез | Anamnesebogen

Багато людей мають захворювання. Це може впливати на стоматологічне лікування. Тому ми просимо Вас заповнити цю анкету. Вона буде додана до Вашої медичної картки.
Viele Menschen sind krank. Das kann Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie um Ausfüllung dieses Erhebungsbogens. Er wird Ihrer persönlichen Karteikarte angefügt.
Зверніть увагу, що ці дані підлягають суворій лікарській таємниці в нашій практиці. Частково вони є законодавчо обов’язковими.
Bitte beachten Sie, dass diese Angaben auf das strengste der ärztlichen Schweigepflicht in unserer Praxis unterliegen. Zum Teil sind sie gesetzlich vorgeschrieben.
Мене проінформовано, що моя здатність керувати транспортним засобом може бути знижена у дорожньому русі під впливом ін’єкцій для місцевої анестезії, терапевтичних ін’єкцій та лікарських засобів, які вводяться до та під час лікування, протягом 4–6 годин після лікування.
Ich werde hiermit darauf aufmerksam gemacht, dass meine Verkehrstüchtigkeit im Straßenverkehr unter dem Einfluss von Injektionen zur lokalen Anästhesie, therapeutischen Injektionen sowie Medikamenten, die vor und während der Behandlung verabreicht werden, für 4-6 Stunden nach der Behandlung beeinträchtigt sein kann.
Haben oder hatten Sie jemals:
Чи маєте ви або чи мали ви колись:
Так | Ja
Ні | Nein
Herz-, Kreislaufkrankheiten (niedriger Blutdruck, hoher Blutdruck, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzschrittmacher, Endocarditisgefahr)
Серцево‑судинні захворювання (низький/високий тиск, стенокардія, інфаркт, кардіостимулятор, ризик ендокардиту)
Infektionskrankheiten (Gelbsucht, Tbc, AIDS)
Інфекційні захворювання (гепатит/жовтяниця, туберкульоз, СНІД)
Innere Krankheiten (Diabetes, Magen-, Darm-, Schilddrüsen-Erkrankungen)
Внутрішні захворювання (діабет, хвороби шлунка/кишківника/щитоподібної залози)
Asthma, Heuschnupfen oder andere Allergien (Allergiepass)
Астма, сінна лихоманка або інші алергії (алергологічний паспорт)
Rheuma oder Gelenkbeschwerden
Ревматизм або проблеми із суглобами
Osteoporosetherapie
Терапія остеопорозу
Ungewöhnliche Reaktionen auf Medikamente oder Spritzen
Незвичні реакції на ліки або ін’єкції
Schwierigkeiten mit langem Bluten / Antikoagulantientherapie (Macumar)
Проблеми з тривалою кровотечею / антикоагулянтна терапія (наприклад, Marcumar)
Krampfanfälle
Судоми
Eine andere ernsthafte Erkrankung
Будь-яке інше серйозне захворювання
Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?
Чи перебуваєте ви зараз під медичним лікуванням/наглядом?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Чи приймаєте ви регулярно ліки?
Sind Sie schwanger?
Чи вагітні ви?
Wünschen Sie beim Bohren in örtlicher Betäubung behandelt zu werden?
Чи бажаєте ви місцеве знеболення під час свердління?
Sind Sie in den letzten 12 Monaten im Kopf-/Kieferbereich geröntgt worden?
Чи робили вам рентген голови/щелепи протягом останніх 12 місяців?
Besteht eine Besonderheit, auf die Sie mich aufmerksam machen möchten?
Чи є щось особливе, про що ви хочете нас повідомити?
Raucher?
Курите?

Будь ласка, повідомте нас, якщо ваш стан здоров’я зміниться.Teilen Sie uns bitte mit, falls sich Ihr Gesundheitszustand verändert hat.

Побажання щодо лікування та сервіс | Behandlungswünsche & Service

Legen Sie Wert auf eine Gesamtbehandlung Ihres Kauorganes?
Чи важлива для вас комплексна діагностика та лікування жувального апарату?
Wünschen Sie nur eine Behandlung der z.Z. vorhandenen Beschwerden?
Чи бажаєте ви лікувати лише поточні скарги?
Sind Sie mit Ihrer Zahnfarbe zufrieden?
Чи задоволені ви кольором ваших зубів?
Ich bin damit einverstanden, am Erinnerungsservice zur Zahnbehandlungs-Vorsorge teilzunehmen (RECALL)
Я погоджуюся брати участь у сервісі нагадувань (RECALL) для профілактичних оглядів
Сповіщення через:Benachrichtigung via:

Участь у RECALL можна відкликати будь‑коли письмово або телефоном.Die Teilnahme am RECALL kann jederzeit schriftlich oder telefonisch widerrufen werden.

Бажаєте особливу консультацію щодо:Wünschen Sie eine besondere Beratung über:

Домовленості та захист даних | Vereinbarungen & Datenschutz

Я зобов’язуюся пред’явити свою страхову картку не пізніше другого візиту. Мені відомо, що інакше, згідно з умовами договору, рахунок виставляється приватно.Ich verpflichte mich zur Vorlage meiner Versichertenkarte spätestens zum zweiten Behandlungstermin. Mir ist bekannt, dass gemäß den vertraglichen Bestimmungen andernfalls eine private Verrechnung erfolgen muss.

У разі неявки прошу скасувати запис щонайменше за 24 години. В іншому разі я сплачую лікарю фіксовану винагороду 50 € за кожні розпочаті 15 хвилин. Це не застосовується, якщо я доведено не міг(могла) прийти без власної вини.Bei Nichteinhaltung der Termine (Nichterscheinen) bitten wir Sie, diesen mind. 24 Std. vorher abzusagen. Andernfalls werde ich dem Behandler eine pauschale Vergütung von 50,- € je angefangene Viertelstunde zahlen. Dies gilt nicht wenn ich nachweislich an der Wahrnehmung des Termins ohne eigenes Verschulden gehindert war.

Я погоджуюся, що мої дані та/або рентгенівські знімки можуть бути передані моєму сімейному лікарю, спеціалісту, стоматологу‑спеціалісту та/або лабораторії відповідно до GDPR (розд. II, ст. 5), у тому числі електронною поштою:Ich bin mit der Herausgabe meiner Daten bzw. Röntgenbilder an meinen Hausarzt, Facharzt, Fachzahnarzt, Labor - nach der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) Kapitel II-Art.5 - auch per E-Mail einverstanden:

NOTE: Якщо ви забудете почистити зуби перед лікуванням, ви можете зробити це в клініці. На реєстратурі ви безкоштовно отримаєте зубну щітку, просочену пастою, яку можете забрати з собою після використання.HINWEIS: Sollten Sie es einmal versäumen, sich vor der Behandlung die Zähne zu reinigen, so können Sie das in der Praxis nachholen. An der Anmeldung erhalten Sie kostenlos eine mit Zahnpasta imprägnierte Zahnbürste, die Sie nach Gebrauch mit nach Hause nehmen können.
Дата:Datum:
Підпис:Unterschrift: