Dr. Harald Kischkat
🦷
Zahnarzt
Marktstraße 5 ✦ 58256 Ennepetal ✦ Telefon: 02333/7799 ✦ Fax: 7744
E-Mail: info@dr-kischkat.de ✦ Internet: www.dr-kischkat.de

Anmeldung | Registration

Neu in Behandlung tretende Patienten werden um Ausfüllung dieser Anmeldung gebeten. | New patients are kindly asked to complete this registration form.

Patientendaten | Patient Details

Versicherungsdaten | Insurance Details

Berufliche Angaben & Kontakt | Employment & Contact

Anamnesebogen | Medical History

Viele Menschen sind krank. Das kann Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie um Ausfüllung dieses Erhebungsbogens. Er wird Ihrer persönlichen Karteikarte angefügt.
Many people have medical conditions. This can affect dental treatment. Therefore, we kindly ask you to complete this questionnaire. It will be added to your personal patient record.

Bitte beachten Sie, dass diese Angaben auf das strengste der ärztlichen Schweigepflicht in unserer Praxis unterliegen. Zum Teil sind sie gesetzlich vorgeschrieben.
Please note that this information is subject to strict medical confidentiality in our practice. Some details are required by law.
Ich werde hiermit darauf aufmerksam gemacht, dass meine Verkehrstüchtigkeit im Straßenverkehr unter dem Einfluss von Injektionen zur lokalen Anästhesie, therapeutischen Injektionen sowie Medikamenten, die vor und während der Behandlung verabreicht werden, für 4–6 Stunden nach der Behandlung beeinträchtigt sein kann.
I am hereby informed that my fitness to drive in road traffic may be impaired for 4–6 hours after the appointment due to injections for local anesthesia, therapeutic injections, and medications administered before and during treatment.
Haben oder hatten Sie jemals:
Do you have or have you ever had:
Ja | Yes
Nein | No
Herz-, Kreislaufkrankheiten (niedriger Blutdruck, hoher Blutdruck, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzschrittmacher, Endocarditisgefahr)
Cardiovascular diseases (low blood pressure, high blood pressure, angina pectoris, heart attack, pacemaker, risk of endocarditis)
Infektionskrankheiten (Gelbsucht, Tbc, AIDS)
Infectious diseases (hepatitis/jaundice, tuberculosis, AIDS)
Innere Krankheiten (Diabetes, Magen-, Darm-, Schilddrüsen-Erkrankungen)
Internal diseases (diabetes, stomach/intestinal/thyroid disorders)
Asthma, Heuschnupfen oder andere Allergien (Allergiepass)
Asthma, hay fever or other allergies (allergy passport)
Rheuma oder Gelenkbeschwerden
Rheumatism or joint problems
Osteoporosetherapie
Osteoporosis therapy
Ungewöhnliche Reaktionen auf Medikamente oder Spritzen
Unusual reactions to medications or injections
Schwierigkeiten mit langem Bluten / Antikoagulantientherapie (Macumar)
Problems with prolonged bleeding / anticoagulant therapy (e.g., Marcumar)
Krampfanfälle
Seizures
Eine andere ernsthafte Erkrankung
Any other serious illness
Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?
Are you currently under medical treatment?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Do you take medications regularly?
Sind Sie schwanger?
Are you pregnant?
Wünschen Sie beim Bohren in örtlicher Betäubung behandelt zu werden?
Would you like local anesthesia for drilling?
Sind Sie in den letzten 12 Monaten im Kopf-/Kieferbereich geröntgt worden?
Have you had X-rays of the head/jaw area within the last 12 months?
Besteht eine Besonderheit, auf die Sie mich aufmerksam machen möchten?
Is there anything special you would like to inform us about?
Raucher?
Smoker?

Teilen Sie uns bitte mit, falls sich Ihr Gesundheitszustand verändert hat. Please inform us if your health status changes.

Behandlungswünsche & Service | Treatment Preferences & Service

Legen Sie Wert auf eine Gesamtbehandlung Ihres Kauorganes?
Do you value a comprehensive treatment of your chewing system?
Wünschen Sie nur eine Behandlung der z.Z. vorhandenen Beschwerden?
Do you only want treatment of your current complaints?
Sind Sie mit Ihrer Zahnfarbe zufrieden?
Are you satisfied with the color of your teeth?
Ich bin damit einverstanden, am Erinnerungsservice zur Zahnbehandlungs-Vorsorge teilzunehmen (RECALL)
I agree to participate in the preventive dental recall reminder service (RECALL)
Benachrichtigung via:Notification via:

Die Teilnahme am RECALL kann jederzeit schriftlich oder telefonisch widerrufen werden. Participation in RECALL can be revoked at any time in writing or by phone.

Wünschen Sie eine besondere Beratung über: Special consultation requested on:

Vereinbarungen & Datenschutz | Agreements & Data Protection

Ich verpflichte mich zur Vorlage meiner Versichertenkarte spätestens zum zweiten Behandlungstermin. Mir ist bekannt, dass gemäß den vertraglichen Bestimmungen andernfalls eine private Verrechnung erfolgen muss. I undertake to present my insurance card no later than the second appointment. I am aware that otherwise, billing must be done privately according to the contractual terms.

Bei Nichteinhaltung der Termine (Nichterscheinen) bitten wir Sie, diesen mind. 24 Std. vorher abzusagen. Andernfalls werde ich dem Behandler eine pauschale Vergütung von 50,- € je angefangene Viertelstunde zahlen. Dies gilt nicht wenn ich nachweislich an der Wahrnehmung des Termins ohne eigenes Verschulden gehindert war. If an appointment is missed (no-show), please cancel at least 24 hours in advance. Otherwise, I will pay a flat fee of EUR 50 per started 15 minutes. This does not apply if I was demonstrably unable to attend through no fault of my own.

Ich bin mit der Herausgabe meiner Daten bzw. Röntgenbilder an meinen Hausarzt, Facharzt, Fachzahnarzt, Labor - nach der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) Kapitel II-Art.5 - auch per E-Mail einverstanden: I agree that my data and/or X-rays may be forwarded to my primary physician, specialist, dental specialist, and laboratory in accordance with the GDPR (Chapter II, Art. 5), including by e-mail:

HINWEIS: Sollten Sie es einmal versäumen, sich vor der Behandlung die Zähne zu reinigen, so können Sie das in der Praxis nachholen. An der Anmeldung erhalten Sie kostenlos eine mit Zahnpasta imprägnierte Zahnbürste, die Sie nach Gebrauch mit nach Hause nehmen können. NOTE: If you forget to clean your teeth before treatment, you can do so in the practice. At reception you will receive a free toothbrush impregnated with toothpaste, which you may take home after use.
Datum: Date:
Unterschrift: Signature: